医保特殊病种住院报销规定2025年

　　一、医保特殊病种有哪些？

　　医保特殊病种涵盖多种严重或慢性疾病，不同医保类型包含的特殊病种有所差异。新型农村医疗保险的特种病有 19 种，像癌症、糖尿病、高血压中风、肺心病出现心衰者、风湿性心脏病(三级心功能)、支气管哮喘、尿毒症、内风湿性关节炎、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化、癫痫、精神分裂症、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤、铂金霖氏病、冠心病合并心梗、器官移植或组织移植后排异等。此外，22 种特殊病种住院可报销，例如恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝、肺移植术后的抗排异治疗，糖尿病 1 型、2 型，系统性红斑狼疮，高血压病(1 级高血压中高危和很高危、2 级高血压、3 级高血压)，冠心病，风湿性心瓣膜病，脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)，支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等。

　　二、报销申请流程

　　患有特殊病种的参保人员，需凭二级以上定点医院开具的《门诊特殊病种申请表》、出院记录、门诊病历和相关的检查报告化验单，前往社保中心经办窗口提出申请。申请获得批准后，后续产生的相关费用便可按照政策进行报销。

　　三、报销待遇

　　(一)报销比例

　　1、职工医保：职工特殊病种住院报销比例因医疗机构级别和地区政策而异。一级医疗机构报销比例为 80%;二级医疗机构报销比例为 80%;三级医疗机构报销比例在 60% - 80%，部分病种如恶性肿瘤等重特大疾病可提高至 90%。并且 50 岁起，每增加 10 岁，报销比例提高 2%(如 60 岁 89%、70 岁 94%、80 岁 100%)。部分地区职工医保可叠加商业补充保险，报销比例可达 77% - 100%。

　　2、城乡居民医保：参保居民在统筹地定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，由城乡居民医保基金按比例支付。门诊报销方面，村卫生室医院支付比例为 70%，参保居民为 30%;乡镇卫生院、社区卫生服务中心医院支付比例为 60%，参保居民自负 40%。住院报销时，乡镇卫生院不低于 85%，县级医院不低于 70%，市级医院不低于 60%，省级医院不低于 50%。未按照分级诊疗制度办理转诊手续的(危重患者抢救除外)，支付比例相应降低 15%。

　　3、大病保险：参合患者按现行医保基本医疗保障政策补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减医保大病保险起付线后，5 万元以内部分，补偿比例为 50%;5 万元以上至 10 万元部分，补偿比例为 60%;10 万元以上部分，补偿比例为 70%。按参合年度计算，年封顶线为 25 万元。

　　(二)起付线与结算周期

　　1、起付线：不同情况起付线不同。以北京为例，特殊病种结算周期为 360 天，360 天内只收一次起付线 1300 元，包括在本人定点医疗机构普通住院也不再收起付线。而新型农村医疗保险中，第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按 50%确定，即 650 元。职工医保中，一级医院起付线 800 元/次，二级医院 1100 元/次，三级医院 1700 元/次。

　　2、结算周期：特殊病种门诊费用结算周期通常为 360 天。

　　(三)报销上限

　　一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是 7 万元。特殊病种一年最高限额各地规定不一，如长沙市职工医保报销比例在 80% - 90%，不同病种有不同的具体限额标准，像恶性肿瘤门诊康复治疗为 350、高血压病Ⅲ期为 260 等(这里可能表述有误，推测可能是一定周期内的费用额度，但原文如此)。

　　四、报销项目范围

　　药品费：符合基本医疗保险药品目录的药品费用，包含中药、西药、治疗用生物制品等。

　　检查费：符合基本医疗保险诊疗项目的医疗检查费用，例如心电图、B 超、X光、CT、MRI 等。

　　治疗费：符合基本医疗保险诊疗项目的治疗费用，涵盖手术费、治疗费、理疗费等。

　　护理费：患者在住院期间产生的护理费用。

　　住院费：患者在住院期间产生的床位费、护理费、伙食费等。

　　五、异地就医报销

　　异地就医住院可以报销，但需要办理相关流程和手续。在住院前或住院后 3 日内打老家新农合咨询电话对住院就医情况进行登记备案;出院后必须在居住所在地由街道办事处或居委会出具一份居住证明，如果是在外务工，需有务工单位出具务工证明;出院后持病历复印件、汇总明细单、住院收费票据、出院证明，再拿着患者身份证、合作医疗证及居住或务工证明回参合所在地报销;如果是从参合所在地直接到省外住院化疗，必须在走之前办理转诊转院手续，然后才可去外地住院治疗。省外报销的比例最低，一般起付线 2000 左右，报销比例为合理费用的 45%，医院级别越低，报销比例越高。

　　六、不予报销范围

　　自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)，自购药品，公费医疗规定不能报销的药品，不符合计划生育的医疗费用。

　　门诊治疗费，出诊费，伙食费，陪客费，营养费，输血费，冷暖气费，护理费等其他费用。

　　车祸，打架，自杀，酗酒，工伤事故，医疗事故的医疗费。

　　矫形，整容，镶牙，假肢，脏器移植，点名手术费，会诊费等。

　　医保特殊病种报销申请流程?

　　医保特殊病种报销申请流程通常包括确定病种、准备材料、提交申请、审核鉴定、享受待遇等步骤，具体如下：

　　1、确定申请病种：参保人可根据自身病情和主诊医生诊断，确定需要申请的特殊病种。不同地区的特殊病种范围有所差异，可咨询当地医保经办机构了解详细病种目录。

　　2、准备申请材料：一般需提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、《门诊特殊疾病认定申请表》或《门诊特定病种待遇认定申请表》，以及与申报病种认定标准相应的病历资料，如诊断证明、检查报告、住院病历复印件等，部分地区可能还要求提供近期 1 寸免冠照片。委托他人办理的，还需提供被委托人的有效身份证件及委托书。

　　3、提交申请：参保人可向当地医保经办机构或医保经办机构指定的门诊特殊疾病诊断医疗机构提出申请。部分地区规定首次申请须在每季度最后一个月 15 日以前办理。异地安置人员可由单位医保专干或本人到本市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。

　　4、医院初审：初审医院收齐申请人的相应资料后，会组织本院医疗专家进行诊查并初步鉴定，判断申请人是否符合特殊病种的认定标准。

　　5、专家评审：部分地区由医疗保险处每季季末组织城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准对申请病例逐个审定。

　　6、领取专用病历或知晓结果：经专家委员会评审通过的，申请人可在下个季度第一个月 5 个工作日以后，携带《医保手册》到市医疗保险处领取《特殊病种门诊专用病历》，并从当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。未通过评审的，会注明未批准的原因并书面告知申请人，同时将病历资料退回。

　　7、就医报销：参保人持《特殊病种门诊专用病历》在选定的定点医院和特殊病种门诊服务药店就医、购药，符合报销范围的费用可按规定比例报销。部分地区可直接在医院结算，参保人只需支付个人自付部分;未实现联网结算的，需持门诊收费票据原件、处方、费用明细清单等材料，到参保关系所属的医保经办机构进行手工报销。

　　此外，特殊病种门诊通常有有效期限制。病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续，具体续办流程各地不同，如 A 类特殊病种门诊待遇期满后，有的地区可直接到市医疗保险处续办;B、C 类特殊病种门诊待遇期满后，可能须按原申报程序重新办理。