当前我国对医保骗保犯罪的定罪处罚主要依据《刑法》及最高人民法院发布的典型案例，明确将各类骗保行为以诈骗罪定罪，并根据犯罪主体、手段和情节从严惩处。以下是结合2025年最新司法实践的具体规定：
一、骗医保行为的定罪核心依据与罪名适用
1. 诈骗罪的核心认定标准
根据最高法最新指导意见，以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相骗取医保基金支出的行为，均以诈骗罪定罪处罚。
构成要件：需满足“非法占有目的”(如虚开药品转卖牟利)、“欺骗手段”(如虚构病情、篡改医疗数据)及“骗取医保基金”三个要素。
法律依据：直接适用《刑法》第二百六十六条诈骗罪，与普通诈骗犯罪统一量刑标准。
2. 涉医保骗保的典型行为类型
| 犯罪主体 | 常见骗保手段 | 典型案例 |
|---|---|---|
| 参保人员 | 虚开药品低价出售（如无病史却开具慢性病药物）、冒名使用他人医保卡 | 陶某云无病史虚开22万元药品转卖，被判有期徒刑三年二个月 |
| 定点医疗机构 | 虚假住院（如“空挂床”）、篡改检验报告、虚增医疗费用（如重复收费、虚报床位） | 重庆某医院通过“免费住院+返利”吸引病人，篡改数据骗取医保390万元 |
| 下游倒卖人员 | 非法收购、销售骗保药品，或教唆参保人骗保 | 徐某侠授意陶某云虚开药品并低价收购，构成诈骗罪共犯 |
二、量刑标准与司法实践中的从严倾向
1. 量刑档次(基于诈骗金额)
数额较大(通常5000元至5万元)：处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金。
数额巨大(5万元至50万元)：处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金(如陶某云骗取22万元，获刑三年二个月)。
数额特别巨大(50万元以上)：处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产(如医院骗保970万元，负责人获刑十三年六个月)。
2. 从重处罚情节
最高法明确对以下情形“绝不姑息”，量刑时从重处理：
组织、策划骗保的幕后组织者或职业骗保人;
医疗机构“集体作案”(如医院负责人指使全院造假);
多次骗保或造成医保基金重大损失;
利用特殊身份(如医生、医保工作人员)实施骗保。
根据不同情况，骗取医保追究刑事责任的金额标准有所不同，具体如下：
1、以诈骗罪论处：根据《最高人民法院 最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，分别认定为 “数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保金的，属于诈骗公私财物的行为，达到上述数额标准的，以诈骗罪论处。
2、以保险诈骗罪论处：根据《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定 (二)》，个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的，单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的，应予立案追诉。若行为主体是投保人、被保险人或者受益人，在医保保险活动中，编造未曾发生的保险事故等骗取保险金的，达到上述标准，构成保险诈骗罪。
骗医保对个人会产生多方面严重后果，具体如下：
1、行政责任：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。
2、刑事责任：如果骗保行为符合《刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪构成要件，将被追究刑事责任。诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
3、信用记录受损：骗保行为可能会被纳入个人信用记录，影响个人在社会信用体系中的评价，进而可能对其在贷款、信用卡申请、租房、就业等诸多方面产生负面影响。
4、健康档案失真：虚假就医等骗保行为会污染个人真实的健康档案和诊疗记录，影响医生对患者病情的准确判断，耽误后续正常治疗。
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