截至2026年2月，职工大病救助(大病保险)全国统一框架已明确，各地在起付线、分段比例、封顶线上略有差异，以下为最新核心规定：
一、核心定义与参保资格
官方名称：职工大病保险(俗称“二次报销”)，是基本医保的补充保障，无需额外缴费，正常参加职工医保自动纳入。
保障对象：正常参保、无断缴欠费的职工医保参保人(含在职、退休)。
保障范围：医保目录内的住院、门诊慢特病合规费用，经基本医保报销后，个人自付部分累计超标可再报。
二、2026年全国统一报销规则(主流标准)
1.起付线(门槛)
普通职工：1.6万–1.8万元/年度(各地略有不同，如湖南1.8万)。
特困、低保、返贫致贫人口：起付线减半(如湖南9000元)。
2.分段报销比例(合规自付超起付线部分)
0–3万元：60%
3–8万元：65%
8–15万元：75%
15万元以上：85%
困难群体：各段比例再提高5个百分点。
3.年度封顶线
普通职工：40万元
困难群体：取消封顶线。
三、申请条件(缺一不可)
参保正常：职工医保在费用发生年度无断缴、欠费;退休人员已缴满规定年限。
先报基本医保：必须先完成基本医保结算，拿到结算单。
自付超标：一个医保年度内，合规自付累计超过当地起付线。
四、结算方式(2026年主流)
一站式直接结算：在定点医院出院时，基本医保+大病保险同步结算，个人仅付最终自付金额，无需单独申请。
零星报销：未直接结算的，凭结算单、病历、发票等到医保经办机构申请。
五、与医疗救助的区别
大病保险：普惠型补充，自动享受，按比例报销。
医疗救助：托底型，针对特困、低保等困难群体，在大病保险后再救助，最高可救助90%。
申请职工大病救助(大病保险“二次报销”)，必须同时满足以下4项核心条件，缺一不可：
一、参保资格条件(基础门槛)
正常参加职工医保：费用发生年度内，职工医保无断缴、无欠费、无停保。
退休人员年限达标：退休后享受待遇，需职工医保累计缴费满当地规定年限(多数地区男25–30年、女20–25年)。
自动纳入：正常参保即自动加入大病保险，无需额外缴费/单独投保。
二、费用范围条件(只报合规部分)
仅限医保目录内的住院费用、门诊慢特病费用。
纳入计算的是：合规自付费用(基本医保报销后，个人承担的目录内部分)。
不计入：目录外自费药、自费耗材、特需服务、体检、美容等费用。
三、金额达标条件(核心门槛)
一个医保年度内，上述合规自付费用累计超过当地大病保险起付线。
厦门标准(2026)：起付线1万元;困难群体(特困、低保等)起付线减半(5000元)。
四、流程顺序条件(先报基本医保)
必须先完成职工基本医保结算，拿到结算单;未完成基本医保报销，不能直接申请大病救助。
职工大病保险不按“病种名单”报销，核心是按费用额度触发“二次报销”。
一、核心规则(先看懂)
不看病名，看费用：只要是职工医保目录内的住院/门诊慢特病费用，经基本医保报销后，个人自付累计超过当地起付线，就自动进入大病保险报销。
没有全国统一“大病清单”：各地只设起付线、报销比例、封顶线，不单独列“哪些病才算大病”。
二、常见高费用病种(最容易触发)
以下是临床中费用高、周期长、最常触发大病保险的病种：
恶性肿瘤(癌症)：放化疗、靶向、免疫治疗、手术
终末期肾病(尿毒症)：血液透析、腹膜透析、肾移植
器官移植术后：肝、心、肺、肾移植及长期抗排异治疗
严重心脑血管病：急性心梗、脑梗死、脑出血、冠心病重症
重型血液病：再生障碍性贫血、血友病、白血病、淋巴瘤
重症精神病：精神分裂症、双向情感障碍等
肝硬化、重型肝炎
严重神经系统疾病：帕金森、阿尔茨海默病、截瘫、多发性硬化
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎(重症)
罕见病：渐冻症、脊髓性肌萎缩症等
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